CDCs 1,75 milliarder dollar sekvenseringsboom kan kaste penger på feil problem

Ms Tech | Getty, Envato

• Kongressen pumper midler til CDC, statlig og lokal genomisk overvåking
• Noen stater når målet om å undersøke 5 % av positive tester for nye varianter
• Men de fleste fordelene vil være langsiktige, og amerikanske helseregler gjør sporing på pasientnivå nesten umulig

Kort tid etter at president Biden ble innsatt, hadde mannen som fikk kommandoen over koronavirusresponsen en melding om hva Amerika måtte gjøre. Vi er 43. i verden innen genomisk sekvensering, sa Jeff Zients på en pressekonferanse i januar . Helt uakseptabelt.

Svaret, foreslo han, var å gjøre passende mengde genomisk sekvensering, som vil tillate oss å oppdage varianter tidlig, som er den beste måten å håndtere eventuelle potensielle varianter.

Forskere har sekvensert genomene til covid-prøver siden det første identifiserte tilfellet i Wuhan; de første mRNA-vaksinene ble bygget ved hjelp av genetisk kode som ble utgitt offentlig av kinesiske forskere i januar. Og det har blitt gjort i et enestående omfang. I midten av desember, 51 000 covid-genom fra USA hadde allerede blitt dekodet og lagt ut i offentlige depoter. Det er syv ganger antallet influensaprøver som årlig sekvenseres av Centers for Disease Control and Prevention.

Det store flertallet av covid-sekvensering i Amerika har blitt utført ved akademiske sentre. Det er mest fordi det inntil nylig ble ansett som et akademisk arbeid, og spore endringer i et virus som antas å utvikle seg sakte og jevnt.

Relatert historie

Hva gikk galt med USAs vaksinedatasystem på 44 millioner dollar? CDC bestilte programvare som var ment å administrere vaksineutrullingen. I stedet har den vært plaget av problemer og forlatt av de fleste stater.

Selv i november og desember, som både Storbritannia og Sør-Afrika annonserte flere overførbare stammer og Danmark sa at de ville drepe 15 millioner mink for å inneholde en mutasjon, hevdet mange forskere og folkehelseorganisasjoner at viruset neppe ville unnslippe vaksineindusert immunitet.

Likevel, som overskrifter advarte om mutant koronavirus sprer seg ute av kontroll , krevde politikere og publikum å få vite om det fantes bekymringsvarianter i deres egne bakgårder.

Gitt den lille andelen av amerikanske infeksjoner som er sekvensert, kan varianten allerede være i USA uten å ha blitt oppdaget, svarte CDC, i en uttalelse publisert på nett .

Amerika flyr i blinde ble raskt et refreng, ikke bare for forskere som søker støtte for arbeidet sitt, men for kritikere av USAs respons på jakt etter et løsbart problem. Noe frustrasjon var absolutt drevet av unøyaktige meldinger: 22. desember, for eksempel, meldte New York Times at færre enn 40 covid-genom hadde blitt sekvensert i USA siden 1. desember. I virkeligheten sendte amerikanske laboratorier inn nesten 10 000 nye sekvenser til offentlige depoter i den perioden.

Økonomisk og politisk støtte kom raskt under den nye administrasjonen, med CDC Forskuddsbetaling på 200 millioner dollar for sekvenseringsarbeid. Deretter tildelte nødhjelpsloven vedtatt i mars 1,75 milliarder dollar til å støtte landsdekkende folkehelseprogrammer som sekvenserer sykdommer eller infeksjoner, inkludert covid-19.

CDC og WHO satte et mål om å sekvensere 5 % av positive covid-tilfeller for å spore variantspredning. USA nådde raskt dette målet, for det meste ved å betale private testlaboratorier for å sekvensere et lite antall positive prøver.

CDC og WHO satte seg et mål om sekvensering av 5 % av positive tilfeller å spore variantspredning – et tall basert på en pre-print studie fra den dominerende produsenten av covid-sequencers, Illumina.

USA nådde raskt dette målet, for det meste ved å betale private testlaboratorier for å sekvensere et lite antall positive prøver. I den siste uken av mars, da det var 450 000 rapporterte nye tilfeller, sendte amerikanske laboratorier - inkludert akademiske laboratorier finansiert gjennom andre programmer - 16 143 anonymiserte sekvenser til GISAID, et globalt depot for biologiske data, og 6 811 til National Center for Biotechnology Information, eller NCBI.

(Denne perioden var imidlertid en av de laveste saksratene på seks måneder; for å sekvensere 5 % i løpet av januartoppen, ville amerikanske laboratorier ha trengt å bruke godt over en million dollar om dagen på å sekvensere fem ganger antallet prøver.)

Amerika burde være et utmerket sted å studere den genetiske utviklingen av covid. Den har utbredte infeksjoner, en genetisk mangfoldig befolkning og det største antallet vaksinerte individer i verden. Men til tross for økningen i genomisk sekvensering, lurer noen folkehelseeksperter og forskere nå på hva som blir gjort med all denne informasjonen – og hvor oppnåelige feltets mål er.

På sin side som beskriver genomisk overvåking, sier CDC at sekvensering kan spore om varianter har lært å unngå vaksiner eller behandlinger. Men byråets overvåkingssekvenseringsprogram kobler ikke noen av sekvensene tilbake til menneskene de kom fra, om de var vaksinert eller hvor syke de ble.

Det største argumentet for denne typen anonym overvåkingssekvensering er i mellomtiden at den gir tjenestemenn tidlig advarsel om potensielle endringer i saksrater. Men som svar på nyhetene om at flere overførbare varianter er veletablert i Amerika, har delstater slappet av på maskemandatene og gjenåpnet innendørs servering.

Vi snakket med en rekke sekvenseringseksperter med førstehåndserfaring under pandemien og hørte det samme fra mange av dem: Å gjøre overvåkingsdata til nyttig kunnskap står overfor enorme juridiske, politiske og infrastrukturelle barrierer i USA, noen av dem uoverkommelige.

Med mindre forskere og beslutningstakere spør hvorfor de vil ha covid-sekvenser, og hvordan de best kan bruke disse dataene, vil genomisk overvåking gi avtagende avkastning – og mye av potensialet vil sannsynligvis bli bortkastet.

Det er vanvittig vanskelig å gjøre dette bra i USA, sier Lane Warmbrod, senioranalytiker ved Johns Hopkins Center for Health Security. Jeg ville blitt veldig skuffet hvis alle disse pengene bare gikk til å få en hel haug med covid-sekvenser, og ingen tanke gikk på å bygge noe som varer.

Hva overvåkingssekvensering ikke kan gjøre

Det er ingen tvil om at sekvensering har vært revolusjonerende for folkehelsen, ikke minst fordi mRNA-vaksinene ble utviklet ved hjelp av sekvenser som ble offentliggjort bare en måned etter at en mann dukket opp på et Wuhan-sykehus med en merkelig sykdom.

Overvåkingssekvensering, som identifiserer den genetiske koden til en del av positive tester og ser etter endringer over tid, kan hjelpe forskere med å spore virusets utvikling. Hvis en belastning øker raskere enn andre, kan forskerne gå inn for videre undersøkelser.

Vår overvåking er ufullkommen, men vi er i stand til å se når og hvor vi får overføring på tvers av en region, og identifisere omfattende endringsmønstre, sier Duncan MacCannell, vitenskapssjef ved Office of Advanced Molecular Detection, eller OAMD, CDC-kontoret som er ansvarlig for å utvide den nasjonale sekvenseringsinnsatsen.

På spørsmål om hvorfor overvåkingssekvensering er så viktig, er det vanlig at myndighetene svarer at det kan hjelpe med å spore hvordan en stamme oppfører seg i den virkelige verden. Imidlertid blander slike argumenter ofte to ting: prøvetaking av positive tester som er anonymisert, og bruk av målrettet analyse for å forstå spesifikke, identifiserbare tilfeller.

De CDCs side om overvåkingssekvensering av covid-varianter hevder for eksempel at rutineanalyse av genetiske sekvensdata kan bidra til å oppdage varianter med evnen til å unngå naturlig eller vaksineindusert immunitet og forårsake enten mildere eller mer alvorlig sykdom hos mennesker.

«Bare fordi du ser en variant oftere, betyr det at den faktisk er mer overførbar? Kan være. Vi må gjøre mer vitenskap for å forstå om det gjør noe vi faktisk er bekymret for.

Å vite når varianter lærer å unnslippe immunsystemet kan fortelle forskerne om de trenger å endre vaksineformler. Men sekvenser kan ikke fortelle deg disse tingene med mindre de er knyttet til informasjon om menneskene de kom fra. Det er ofte umulig under amerikanske forskrifter.

Bare fordi du ser en variant oftere, betyr det at den faktisk er mer overførbar? Kanskje, sier Brian Krueger, teknisk direktør for forskning og utvikling ved LabCorp, som har en covid-sekvenseringskontrakt med CDC. Vi må gjøre mer vitenskap for å forstå om det gjør noe vi faktisk er bekymret for.

Den LabCorp-kontrakten er en del av OAMDs primære sekvenseringsprogram, som betaler store testlaboratorier over hele landet for å sekvensere tusenvis av positive covid-tester. Prosjektet ser først og fremst etter varianter av bekymring, stammer som allerede mistenkes å gi verre utfall eller spre seg raskere. Den sporer også når og hvor ulike grener av covid-19s slektstre sprer seg, og hvilke genetiske endringer som dukker opp gjentatte ganger. Hvis en gren av viruset vokser raskere enn andre, eller en mutasjon fortsetter å dukke opp i forskjellige familier, kan den merkes for oppmerksomhet.

Samtidig samler OAMD inn råprøver fra offentlige helselaboratorier rundt om i landet for å studere i laboratoriet, dyrker virusprøvene i retter og setter dem mot terapeutiske midler og pasienters antistoffer. Disse reagensrørstudiene er kilden til de siste overskriftene om varianter som kommer rundt beskyttelse gitt av vaksiner. De har også en tendens til å dramatisk underselge immunbeskyttelse mot sykdom, som har mange overlappende mekanismer.

Men på grunn av pasientens personvern og andre krav som er satt på plass for regulatorisk tilsyn, er alle disse prøvene, så vel som alle sekvensene de samler inn fra laboratorier, bevisst avidentifisert: de har ingen tilknytning til den aktuelle pasienten.

Med utsikten på 10 000 fot

I følge MacCannell har OAMD ingen intensjon om å kontekstualisere sine avidentifiserte data med klinisk informasjon.

Disse kontraktene er satt opp for å gi oss utsikten på 10 000 fot, sier MacCannell.

Selv om det ville kombinere overvåkingssekvenser med pasientinformasjon i sine analyser, ville byrået kjempet en massiv oppoverbakke. I USA er de fleste pasientjournaler – testresultater, immuniseringsinformasjon, sykehusjournaler – spredt over mange ikke-tilknyttede databaser. Uansett om eierne av disse dataene er interessert i å overføre informasjonen til myndighetene eller ikke, vil innsamling av den vanligvis kreve samtykke fra hver enkelt person, en svært arbeidskrevende foretak.

Relatert historie

Hvor stor vitenskap ikke klarte å låse opp mysteriene til den menneskelige hjernen

Stort og kostbart arbeid med å kartlegge hjernen startet for et tiår siden, men har stort sett kommet til kort. Det er en god påminnelse om hvor komplekst dette organet er.

I stedet for å prøve å jobbe gjennom disse problemene på nasjonalt nivå, lar sekvenseringskontraktene individuelle offentlige helseorganer be om navn og kontaktinformasjon til personer som har testet positivt for varianter av bekymring. Men det presser bare de samme problemene med dataeierskap nedover kjeden.

Noen stater er veldig gode og ønsker å vite mye om varianter som sirkulerer i staten deres, sier LabCorps Brian Krueger. De andre statene er det ikke.

Folkehelseepidemiologer har ofte liten erfaring med bioinformatikk, og bruker programvare for å analysere store datasett som genomiske sekvenser. Bare noen få byråer har allerede eksisterende sekvenseringsprogrammer; Selv om de gjorde det, vil det å ha hver jurisdiksjon analysere bare en liten del av datasettet undergrave hvor mye kunnskap man kan samle inn om atferd i den virkelige verden.

Å komme seg rundt disse problemene – noe som gjør det enklere å koble sammen sekvenser og kliniske metadata i stor skala – vil imidlertid kreve mer enn bare rot-og-gren-reform av personvernregelverket. Det ville bety en omorganisering av hele helsevesenet i USA, der hver av de 64 offentlige helsebyråene opererer som lener, og det er ingen sentralisering av informasjon eller makt.

Metadata er den største enkeltstående usprukkede nøtten, sier Jonathan Quick, administrerende direktør for pandemirespons, beredskap og forebygging ved Rockefeller Foundation. (Rockefeller Foundation hjelper til med å finansiere dekning ved MIT Technology Review, selv om den ikke har noen redaksjonell tilsyn.) Fordi det er så vanskelig for folkehelseeksperter å sette sammen store nok datasett til å virkelig forstå varianter i den virkelige verden, må vår forståelse komme fra vaksineprodusenter og sykehus som legger til sekvensering til sine egne kliniske studier, sier han.

Det er frustrerende for ham at så mange enorme datasett med nyttig informasjon allerede finnes i elektroniske medisinske journaler, immuniseringsregistre og andre kilder, men som ikke enkelt kan brukes.

Det er mye mer som kan læres, og læres raskere, uten lenkene vi legger på bruken av disse dataene, sier Quick. Vi kan ikke bare stole på at vaksineselskapene utfører overvåking.

Øk bioinformatikk på statlig nivå

Hvis offentlige helselaboratorier forventes å fokusere mer på å spore og forstå varianter på egenhånd, trenger de all hjelpen de kan få. Å gjøre noe med varianter fra sak til sak er tross alt en folkehelsejobb, mens å gjøre noe med varianter på policynivå er politisk.

Folkehelselaboratorier bruker generelt genomikk for å avsløre ellers skjult informasjon om utbrudd, eller som en del av spor-og-spor-arbeid. Tidligere har sekvensering blitt brukt for å koble til E coli utbrudd til spesifikke gårder, identifisere og avbryte kjeder av HIV-overføring, isolere amerikanske ebola-tilfeller og følge årlige influensamønstre.

Selv de med veletablerte programmer har en tendens til å bruke genomikk sparsomt. Kostnaden for sekvensering har falt dramatisk i løpet av det siste tiåret , men prosessen er fortsatt ikke billig, spesielt for pengebegrensede statlige og lokale helseavdelinger. Selve maskinene koster hundretusenvis av dollar å kjøpe, og mer å kjøre: Illumina, en av de største produsentene av sekvenseringsutstyr, sier laboratorier bruker i gjennomsnitt på 1,2 millioner dollar årlig på forsyninger til hver av maskinene.

Vi vil gå glipp av massevis av muligheter hvis vi bare gir helseavdelingene penger til å sette opp programmer uten å ha en føderal strategi slik at alle vet hva de gjør.

Helsebyråer trenger ikke bare penger; de trenger også kompetanse. Overvåking krever høyt trente bioinformatikere for å gjøre en sekvenss lange rekker av bokstaver om til nyttig informasjon, i tillegg til at folk forklarer resultatene til tjenestemenn og overbeviser dem om å gjøre all lærdom om til politikk.

Heldigvis har OAMD jobbet for å støtte statlige og lokale helseavdelinger når de prøver å forstå sekvenseringsdataene deres, ved å ansette regionale bioinformatikere for å konsultere folkehelseoffiserer og legge til rette for byråers innsats for å dele sine erfaringer.

Det strømmer også hundrevis av millioner inn i å bygge og støtte disse byråenes egne sekvenseringsprogrammer – ikke bare for covid, men for alle patogener.

Men mange av disse byråene står overfor press for å sekvensere så mange covid-genomer som mulig. Uten en sammenhengende strategi for å samle inn og analysere data, er det uklart hvor mye nytte disse programmene vil ha.

Vi vil gå glipp av massevis av muligheter hvis vi bare gir helseavdelingene penger til å sette opp programmer uten å ha en føderal strategi slik at alle vet hva de gjør, sier Warmbrod.

Innledende visjoner, tilranet seg

Mark Pandori er direktør for det statlige folkehelselaboratoriet i Nevada, et av programmene OAMD støtter. Han har vært en sterk talsmann for genomisk overvåking i årevis. Før han flyttet til Reno, drev han folkehelselaboratoriet i Alameda County, California, hvor han hjalp til med å utvikle et program som bruker sekvensering for å spore hvordan infeksjoner ble sendt rundt på sykehus.

Å gjøre sekvenser til brukbare data er den største utfordringen for folkehelse-genomikkprogrammer, sier han.

CDC kan si: «Gå og kjøp en haug med sekvenseringsutstyr, gjør en hel haug med sekvensering.» Men det gjør ikke noe med mindre forbrukerne av disse dataene vet hvordan de skal bruke det, og vet hvordan de skal bruke det, sier han . Jeg snakker til deg om robotikken vi trenger for å få ting sekvensert hver dag, men helseavdelinger trenger bare en enkel måte å vite om saker er relatert.

Når det gjelder varianter, er offentlige helselaboratorier under mange av det samme presset som CDC står overfor: alle ønsker å vite hvilke varianter som sirkulerer, om de kan gjøre noe med informasjonen eller ikke.

Pandori lanserte sitt covid-sekvenseringsprogram i håp om å kutte ned på arbeidskraften som trengs for å undersøke potensielle covid-utbrudd, og raskt identifisere om tilfeller fanget i nærheten av hverandre var relaterte eller tilfeldige.

Laboratoriet hans var det første i Nord-Amerika som identifiserte en pasient som var gjeninfisert med covid-19, og fant senere B.1.351-varianten i en sykehusinnlagt mann som nettopp hadde kommet tilbake fra Sør-Afrika. Med rask kontaktsporing klarte helseavdelingen å hindre spredning.

Men fylkes helseavdelinger har flyttet sine prioriteringer bort fra disse støvler-på-bakken-undersøkelsene som svar på offentlig fokus på å se etter kjente varianter av bekymring, sier han. Det er et grep han er ganske skeptisk til.

Min opprinnelige visjon om å bruke det som et epidemiologisk og sykdomsutredningsverktøy har blitt tilranet ved å bruke dette som en variantskanning, sier Pandori. Det er på en måte den nye fasen i laboratorietester. Vi har gått fra å ikke ha nok testing, punktum, til å ikke ha nok genetisk sekvensering, antar jeg. Det er det folk sier nå.

(Pandori er ikke den eneste hvis forskningsinteresser har blitt drevet av fokus på overvåking. Krueger bygde LabCorps covid-sekvenseringsprogram i håp om å studere hvordan varianter utvikler seg innenfor individuelle pasienter. Valutaen i disse dager ser ut til å være, hvor mange fulle genomer kan du sende inn til de forskjellige databasene? sier han.)

Hver måned sender Pandoris laboratorium 40 prøver til CDC, som forespurt. Teamet sekvenserer også 64 av sine egne prøver om dagen. Når de ikke har nok ferske prøver, dykker de ned i arkivene; så langt har de kommet helt tilbake til prøver fra november.

Når det gjelder sekvensering av 5% av Nevadas tilfeller, blir flertallet av testene i staten utført av private laboratorier, som vanligvis forkaster prøvene før de kan sekvenseres. Prøver som blir testet av private laboratorier, eller antigentesting, de går tapt for overvåking, sier han.

Pandori sier at han ikke har hørt fra CDC eller folkehelseavdelingen om variantdata fra CDCs laboratorieprogram.

Gjør det fordi du har et spørsmål

USA kan møte unike problemer med å koble variantsekvenser til deres virkelige oppførsel, men hvert system står overfor sine egne utfordringer. Selv land med velutviklede nasjonale helsevesen sliter med å krangle om de enorme datamengdene det vil kreve for å virkelig forstå hva disse genetiske endringene gjør.

Faktisk er det få regjeringer som gjør arbeidet, og kanskje bare én som gjør det vellykket i stor skala.

COG-UK, et konsortium av akademiske og statlige laboratorier i Storbritannia, organiserte det første store covid-sekvenseringsarbeidet i verden og er ansett som den lysende stjernen på feltet. Forskerne har ikke bare sekvensert nesten dobbelt så mange prøver som USA, men var også de første til å identifisere og karakterisere en variant med økt overføring.

Gjør det fordi du har et spørsmål. Hvis du ikke gjør det, må du slutte å bruke opp alle Illumina-reagensene våre. Våre forsyningskjeder har gått i vasken siden USA annonserte at de skulle øke sekvenseringskapasiteten.

De har gjort alt for under £50 millioner ($69 millioner), ifølge Leigh Jackson, konsortiets vitenskapelige prosjektleder. Det er ganske oppsiktsvekkende å sammenligne kostnadene våre med hva privat sektor tar betalt for denne typen tjenester, sier han, og påpeker at det meste av arbeidskraften har kommet fra akademiske laboratorier, som først og fremst tar betalt for materialer.

Overveldende, mål nummer én kommer til å være bevissthet om vaksinefluktmutasjoner i den virkelige verden. Det kommer til å skje. Fordi vi har så stor dekning og kapasitet nå, bør vi kunne se dem ganske raskt, sier Jackson.

Dette arbeidet er mulig fordi folkehelse og medisin i Storbritannia er nasjonalisert, så tester og vaksineposter er alle merket med pasientens unike NHS-nummer. COG-UK trenger bare noen få datadelingsavtaler for å koble alle 400 000 prøvene de har sekvensert tilbake til vaksinelister og sykehusdata på toppnivå. Det betyr ikke at det er enkelt å kombinere disse datasettene; gruppen bygger for tiden ut et strømlinjeformet system for å koble alle de andre frakoblede systemene sammen, automatiserer opplastingen av nye data og gjør det enklere for partnere å få tilgang.

Jackson er glad for å høre om utvidelsen av godt utformede sekvenseringsprogrammer, men han tar et problem med massesekvensering utført uten klart definerte mål.

Ikke gjør det fordi det er en stemmevinner, eller det ser bra ut, eller det gjør folk glade. Gjør det fordi du har et spørsmål, sier han. Hvis du ikke gjør det, må du slutte å bruke opp alle Illumina-reagensene våre. Våre forsyningskjeder har gått i vasken siden USA annonserte at de skulle øke sekvenseringskapasiteten.

Fra prøve til hva så?

Innen folkehelse – i motsetning til i grunnforskning – er kunnskap makt bare hvis den kommer med handling. Det er det Quick fra Rockefeller Foundation kaller å gå fra prøven til «Hva så?»

Sekvenser må kobles til immuniseringsdata i massiv skala for å si noe om vaksinens effekt. Beslutningstakere må svare på varianter hvis sekvensering av dem kommer til å ha betydning. (Akkurat nå gjenåpner mange amerikanske stater kinoer og innendørs servering, til tross for klare bevis på at flere overførbare stammer driver saker opp rundt om i landet.)

Relatert historie

Den neste handlingen for messenger-RNA kan være større enn covid-vaksiner

Nye messenger RNA-vaksiner for å bekjempe koronaviruset er basert på en teknologi som kan transformere medisin. Neste opp: sigdcelle og HIV.

Warmbrod fra Johns Hopkins håper disse pengene vil bli brukt proaktivt, med et blikk mot fremtiden, i stedet for reaktivt.

Når jeg går tilbake og ser på papirer som er seks, syv år gamle, er det sånn: 'Å Gud, vi har visst om akkurat dette problemet i årevis, og vi gjorde ingenting,' sier hun. Uansett hvilke verktøy og infrastruktur vi bygger nå, kan de brukes til mye mer enn bare covid.

MacCannell føler det på samme måte: Vår rolle er egentlig å finne ut hvordan man kan utvide genomisk overvåking over det amerikanske folkehelsesystemet på måter som ikke bare er covid-spesifikke. Vi ønsker å ta lærdom og anvende dem bredt.

Det er til fordel for alle hvis denne enorme tilskuddet av penger ikke bare brukes som svar på en krise, men som forberedelse til neste. Det gir en reell mulighet til å fikse sprekker i vårt offentlige helsesystem og bygge stabile institusjoner som bygger bro over helseforskjeller, reagerer sterkt på potensielle trusler og fortsetter å fungere i en krise.

På samme tid, hvis CDC skal få mest mulig ut av sin rolle som et nasjonalt folkehelsebyrå, bør det bruke alle ressursene den har til rådighet – inkludert dette enorme depotet av virkelige variantsekvenser – for å spore den virkelige verden oppførsel, som å unngå vaksineindusert immunitet.

Å unnlate å gjøre det kan få dødelige konsekvenser.

Vi setter ut for å immunisere planeten, og jeg er ganske bekymret, sier Quick. Vi må dele disse dataene slik at vi ikke investerer mye tid og krefter på å vaksinere så mange mennesker som mulig, bare for å finne ut at det var mye mindre effektivt enn vi trodde. Det er flere liv tapt, og mer troverdighet tapt for vaksiner.

Denne historien er en del av Pandemic Technology Project, støttet av The Rockefeller Foundation.

gjemme seg