Skeptikeren: Hvilken presisjonsmedisinrevolusjon?

Fordelene med genomiske legemidler er overdrevet, og skader pasienter og medisinutøvelse, sier en høyprofilert onkolog.

Av

• Stephen S. Hall arkivside

23. oktober 2018

Portrett av Vinay Prasad

Vinay Prasad er relativt ung (35) og klatrer fortsatt på den akademiske rangstigen (han er førsteamanuensis i medisin ved Oregon Health & Sciences University i Portland), men han har allerede etablert et stort rykte som en profesjonell skjeller for sin skarpe kritikk av moderne biomedisinsk forskning, inkludert personlig medisin. I kommentarer i høyprofilerte medisinske og vitenskapelige tidsskrifter, og på en Twitter-konto med rundt 25 000 følgere, har Prasad stilt spørsmål ved bevisene (eller mangelen på dem) for å støtte bruken av presisjonsonkologi, praksisen med å velge legemidler til pasienter på grunnlag av spesifikke mutasjoner i deres svulster. Han har også kritisert de høye kostnadene for kreftmedisiner og de økonomiske interessekonfliktene som forvirrer samtidsforskningen.

Prasad bringer flere unike perspektiver til rollen som medisinsk skjenn. Han ble født i Euclid, Ohio, utenfor Cleveland, av et innvandrerpar fra India, og utviklet en interesse for filosofi på college før han gikk på medisinsk skole ved University of Chicago. Som en praktiserende onkolog har den produktive Prasad generert en båtlast med fagfellevurderte artikler, og samlet bevis som blant annet tyder på at genomisk-basert bevis ikke har hatt stor innvirkning på kreftpasienter. Som en til tider stikkende nettpersona, har han blitt klandret for å slippe løs nedkastninger med eksplosivt innhold, men har også tiltrukket seg et robust publikum for det han kaller tweetorials, som dissekerer utformingen av høyprofilerte studier og dataene de genererer. I den følgende samtalen med veteranen, medisinsk forfatter Stephen S. Hall, tar han sikte på presisjonsonkologi, hullene i genetisk testing direkte til forbruker, og hva det egentlig koster å bringe et nytt medikament på markedet.

Denne historien var en del av november 2018-utgaven vår

• Se resten av saken
• Abonnere

Talsmenn har lovet en revolusjon innen personlig medisin i flere tiår. Hva er virkeligheten?

Jeg vil si, og jeg tror mange vil være enige, at løftene som ble gitt rundt tiden for Human Genome Project stort sett ikke har blitt realisert, og at virkningen av personlig medisin sannsynligvis har blitt overdrevet.

Hva er faren ved å overdrive løftene?

Jeg tror vi har en schizofreni i vitenskap og medisin. På den ene siden forstår folk som er gode vitenskapsmenn at vitenskap er vanskelig. Du bør ikke ha, og det vil du heller ikke ha, gjennombrudd hele tiden. Gjennombrudd er sjeldne. Vitenskap er vanskelig. Det tar år med slingring for å forstå veldig grunnleggende veier.

På den annen side blir vi ofte fristet til – og jeg ser at eksperter fortsetter å – gi store løfter og ha en høy, urealistisk visjon for hva som kan oppnås i løpet av de neste årene.

Det skader den offentlige forståelsen av vitenskap, fordi publikum kommer til å tro at med mindre dere og jenter produserer gjennombrudd hele tiden, bør vi ikke finansiere dette. Det er feil, fordi vitenskapen trenger mer finansiering - trenger mye mer finansiering enn det vi investerer for øyeblikket.

Gjør det vondt for pasienten?

Jeg vil si at oppblåst retorikk om verdien av medisinsk praksis, teknologier eller vitenskap skader pasienter fordi det forvrenger deres forståelse av hva en terapi eller intervensjon kan gjøre. Og ved å forvrenge forståelsen frarøver det dem autonomi. Jeg skal bare gi deg ett eksempel.

Presisjonsmedisin er veldig, veldig forførende. Fristelsen er at det ikke bør vurderes på samme måte som andre behandlinger.

Noen ganger bruker kreftpasienter medisiner som gir reelle bivirkninger til livet deres, men de tror at det vil være en viss overlevelsesfordel ved å ta denne medisinen. Hver person tar en slags daglig beslutning: Holder jeg meg til denne medisinen eller ikke? Er bivirkningene verdt det for meg eller ikke? Og hvis den avgjørelsen tas på en veldig upartisk måte, med en god forståelse av hva stoffet gjør, er det den rette måten. Men hvis den avgjørelsen er tatt under skyen av sprøytenarkoman, når den er omgitt og marinert i hype og feilinformasjon, så tror jeg at det vi egentlig gjør er at vi hindrer personen i å gjøre avgjørelsen forenlig med deres ønsker. Vi tar på en måte bort det valget. Og jeg frykter at det skjer ganske ofte.

Du publiserte nylig en studie som indikerer at de fleste kreftpasienter ikke har nytte av personlig genomisk medisin, selv om det har vært i praksis siden minst 2006. Hvorfor tror du det er tilfelle?

Noen har sagt at studien er pessimistisk. Det er verken pessimistisk eller optimistisk; det er rett og slett det mest realistiske anslaget på hvor mange mennesker som har hatt nytte av genomdrevne terapier. Det er helt klart noen situasjoner i kreft der medisinering av et enkelt kreftfremkallende gen er viktig, og det bør ikke tas bort. De finnes helt klart.

Problemet er at de rett og slett ikke eksisterer for flertallet av pasienter som vil bli diagnostisert med metastatisk kreft. Hensikten med papiret vårt var å dokumentere hva dette tallet er, og hva som har vært endringen over tid. Jeg har hørt retorikken om at vi når eksponentiell vekst, eller at [presisjonsonkologi] tar av, eller at det er et vendepunkt. Vi ser rett og slett ikke det beviset hvis du ser objektivt på dataene.

Vinay Prasad

Betyr det at du er motvillig til å bruke dem i din egen praksis?

Jeg bruker selvfølgelig genomterapier. Jeg elsker dem]. Der de jobber, fungerer de bra. Faktisk ville jeg øke finansieringen for å forske på dem. Men samtidig synes jeg vi bør være realistiske med tanke på deres utsikter. Vi gjør også den samme typen analyse akkurat nå for immunterapimedisiner og cellegift og forskjellige typer medikamenter. Kan vi mer nøyaktig sammenligne hva som har vært effekten av disse ulike typene terapier?

I en nylig artikkel antydet du at hvis den blir adoptert for tidlig, kan bruk av presisjonsmedisin faktisk øke risikoen for upassende medisinsk behandling. Hvordan det?

Hver dag er det nye potensielle behandlinger eller terapier eller strategier for å behandle enhver sykdom, og de har alle en viss grad av bioplausibilitet. Når det kommer til et nytt kreftmedisin, er bioplausibilitet bare ikke nok. Du bør også teste den og bevise at den gjør det du tror den gjør. Presisjonsmedisin bør holdes til samme standard.

En av forskjellene er at presisjonsmedisin er veldig, veldig forførende. Noe av dens bioplausibilitet er akkurat en så overbevisende historie at jeg tror vi ser denne fristelsen fra talsmenn om at den ikke bør vurderes på samme måte. Det er så plausibelt, det burde bare vedtas - den slags holdning. Den typen holdning kan paradoksalt nok føre til at vi adopterer potensielt flere ting som til slutt viser seg å ikke gjøre det du tror de burde gjøre.

Tror du direkte-til-forbrukermarkedsføring fra selskaper som 23andMe har fått det til å virke som om personlig medisin allerede har kommet?

Ja, jeg tror den konstante retorikken om at dette er fantastisk har endret den offentlige oppfatningen. Når det gjelder direkte-til-forbruker-annonsering, har vi faktisk et papir på BRCA brystkreft gentest som dukket opp i [den Journal of American Medical Association ] for en måned eller to siden. Den påpeker at det er noen begrensninger for den direkte til forbruker BRCA testing. Testen er faktisk bare for tre mutasjoner som er svært vanlige i den jødiske befolkningen i Ashkenazi, men kanskje ikke den vanligste BRCA mutasjoner blant alle mennesker med skadelige mutasjoner. Og dermed er det noen utilsiktede konsekvenser. En kvinne med en familiehistorie som kan være bekymret, vil sende ut den testen, få et negativt resultat og føle seg beroliget. Men den personen kan ha en skadelig BRCA mutasjon. Det kan faktisk være kontraproduktivt.

Hvis genomisk testing og disse andre aspektene ved personlig medisin for øyeblikket ikke er prediktive for utfall for individuelle pasienter, utnytter legemiddelselskapene og medisinske institusjoner forbrukerne ved å presse disse metodene?

Det er en stor kategori, og det er noen ting som er veldig godt validert. Men jeg tror det er noen ting som ikke er det. Og forbrukeren vet ikke alltid hvilke som er hvilke, og det er utfordringen. Selv noen av menneskene i feltet ser tilsynelatende ut til å glemme hvilke som er hvilke, og det er det jeg prøver å minne dem om.

Når du minner dem på, høres det ut som om du får ganske kraftig tilbakeslag.

Jeg setter pris på tilbakehold når det handler om de tekniske fordelene ved noen av disse argumentene. Der jeg mener pushback er kontraproduktivt er når pushback blir personlig eller når pushback handler om intensjonen.

Det er en rekke personer som har gitt uttrykk for bekymring for at en eller flere presisjonsterapier ikke har dataene. Og noen ganger føler jeg det som om argumentet går over til at folk som ønsker den terapien sier: Vel, vi vil det beste for pasientene. Og dere som sier at vi ikke har data, dere vil tilsynelatende ikke ha det beste for pasientene. Jeg tror vi må erkjenne at vi alle ønsker det beste for pasientene. Dette er et argument om bevisene. Og jeg blir personlig frustrert når jeg ser folk prøver å pervertere argumentasjonen på den måten.

Du har også kritisert de høye kostnadene for medisiner, og du argumenterte nylig for at industriestimater for kostnadene ved å bringe et nytt stoff på markedet er voldsomt overdrevet. Hva koster det egentlig?

Jeg tror at det reneste anslaget jeg har sett – og jeg er litt personlig partisk – er anslaget som Sham Mailankody og jeg la ut i JAMA indremedisin , der vi anslår at det koster noe sånt som $800 millioner i FoU å bringe et kreftmedisin til markedet. Bransjeanslaget er 2,6 milliarder dollar. Det er stor forskjell der. Men på slutten av dagen er dette en av de få tingene i livet hvor du ikke trenger å nøye deg med estimater. Siden industrien gjentatte ganger bruker kostnadene ved FoU som en begrunnelse for den høye prisen – og den uholdbare prisen – på legemidler, tror jeg det sannsynligvis er rettferdig for regjeringer å be dem om å vise dataene. La oss bare legge alle dataene på bordet og la oss se hva det egentlig koster.

En av de andre tingene du har foreslått er at ekspertpanelene som gir råd til FDA har økonomiske interessekonflikter. Går det ut over kvaliteten på medisinene som forbrukerne får?

Jeg vil bare presisere mitt syn her, som er at jeg helhjertet støtter samarbeid mellom akademiske etterforskere og profittbedrifter. Den ekstra kompleksiteten og utfordringen er når du har utbetalinger til leger personlig. Jeg tror disse betalingene – og de har vist seg å – påvirker vår oppfatning av produkter. Hvis du mottar mye penger fra en produsent, kan det hende du ikke ser på produktet deres like upartisk som du ville gjort hvis du ikke mottok de pengene. Det er bekymringen. Jeg tror vi bør prøve å dempe de økonomiske konfliktene til profittbedrifter i helsevesenet.

Det er noen legitime spørsmål her om rollen til økonomiske konflikter i dette rommet. Forvrenger det upartiskheten rundt å dømme medisinsk praksis? Jeg frykter det gjør det.

Gitt implikasjonene av den typen kritikk du har publisert ganske produktivt, hvorfor er det ikke flere som sier det samme?

Det spør jeg meg selv hele tiden. Disse spørsmålene føles veldig åpenbare for meg. Det er mange som bryr seg. Mange av dem er generelle indremedisinere. Jeg tror vi ser det litt mindre i spesialitetene. Og jeg tror vi ser det mye mer i den yngre avlingen av leger enn den eldre avlingen, i den forstand at folk som har gjort dette, praktisert i mange år i dette miljøet og som har funnet sin nisje i miljøet, de er komfortable hvor de er, og de føler egentlig ikke trang til å kommentere disse mer problematiske områdene. Men folk som er yngre, og nærmer seg dette feltet med friske øyne, føler at disse tingene er problematiske.

Du høres ikke alltid ut som en skjenn.

Jeg er veldig optimistisk når det gjelder vitenskap, at vi vil forbedre resultatene. Jeg tror bare at vi ville ha nytte av mye mer empiri og upartiskhet i prosessen. Det er det jeg føler mangler - empiri, upartiskhet og mer beskjeden retorikk. Jeg tror de tre tingene vil gå 90% av veien.

Er det sant, som rapportert av Kreftbrevet , at du har stengt Twitter-kontoen din?

Nei, det er ikke sant i det hele tatt! Jeg er på Twitter, @VPplenarysesh. Jeg tror at det er en rekke unøyaktigheter i Kreftbrev historier om meg. Jeg sparer det til en annen dag.

gjemme seg