Legen vil zoome deg nå

Emily Haasch

Ingenting hadde forberedt Jeffrey Harris på dette. Så igjen, hva ville ha forberedt noen på den mest utbredte pandemien siden spanskesyken rammet en tredjedel av verdens befolkning for et århundre siden?

Som så mange andre sist vinter, så Harris engstelig på da det nye koronaviruset som ble oppdaget i Kina haiket seg over hele kloden. I begynnelsen av mars – før vårtoppen som førte til nedstengninger av amerikanske byer – så han fortsatt pasienter på et helsesenter i Los Angeles mens han var på sabbatsår fra MIT. Selv om Harris har vært økonomiprofessor siden 1977, har han også vært praktiserende lege i nesten 50 år og har jobbet utelukkende med undertjente populasjoner ved ulike samfunnsklinikker i utlandet og i USA siden 2005. For folk som utelukkende er avhengige av Medicare eller Medicaid, eller har ikke engang helseforsikring, dette er de eneste stedene de har råd til å oppsøke lege.

Likevel visste Harris at det bare var et spørsmål om tid før covid-19 oppslukte Los Angeles County og gjorde det upraktisk å se hver pasient personlig. Etter som ukene gikk, hopet det seg opp tilfeller av koronavirus, og det ble avgjørende å hindre folk i å samle seg i overfylte venteområder og eksamenslokaler. Det var da han og hans medleverandører vendte seg til telefonene sine.

Vi har hatt regelmessige telefonsamtaler med pasienter – noen ganger bare med stemmen, noen ganger via video – siden epidemien startet. Før det var det egentlig ikke noe vi gjorde med jevne mellomrom, sier Harris. Jeg har praktisert medisin hele livet, men dette er definitivt nytt for meg.

Om sommeren, med Los Angeles County som et viktig senter for covid-19 i California, brukte Harris noen ganger hele skift på å snakke med pasienter eksternt - vanligvis 20 til 24 av dem. Før pandemien toppet han vanligvis rundt 18 pasienter om dagen, og så alle på stedet.

Erfaringen solgte ham på telemedisin: Det har virkelig vist oss andre måter vi kan levere medisinsk behandling på, sier han. Og mange av hans medleger er tydelig enige. I januar i fjor hadde Medicare-pasienter færre enn 3000 virtuelle primæromsorgsbesøk i uken, ifølge Centers for Medicare and Medicaid Services; i april hadde virtuelle besøk økt til mer enn 1,7 millioner i uken. Forrester Research anslår at i 2020 alene ble ett av ti generelle besøk for rutinemessig og kronisk behandling – mer enn 260 millioner avtaler – utført praktisk talt i USA. De beregnet at nesten ytterligere 30 millioner telemedisinbesøk ble gjennomført for pasienter med covid-19.

Telehelse har absolutt vært en stor del av responsen på pandemien, og den har vært svært vellykket, sier Ford-professor i økonomi Jonathan Gruber ’87, som spesialiserer seg på helseøkonomi. Han skrev i Newsweek i april og argumenterte for at telemedisin, ikke akuttmottaket, burde være frontlinjen i pandemiomsorgen, siden den kan tjene mennesker som kan bli smittet samtidig som den beskytter sykepleiere og leger mot eksponering.

Vi har sett en utrolig utvidelse av virtuell omsorg på tvers av bransjen som følge av pandemien, sier Forrester-analytiker Arielle Trzcinski. Det er noe vi forventer skal bli en bærebjelke i helsevesenet fremover.

EMILY HAASCH

På campus ansporet covid-19 også til rask adopsjon av telemedisin ved MIT Medical. Før klinikken ble stengt 16. mars for alle unntatt viktige besøk, var dens telehelsetilbud stort sett ikke-eksisterende, sier Brian Schuetz, MIT Medicals administrerende direktør.

Lanseringen av telehelsetjenester var veldig mye på oppgavelisten vår, men med en 12- til 18-måneders utviklings- og utrullingstidslinje, sier han. Det presserende behovet skapt av pandemien krevde at vi umiddelbart satte verktøyene i hendene på våre klinikere.

Klinikken utstyrte alle ansatte med den nødvendige maskinvaren og begynte å tilby telehelsetjenester 29. mars. Ansatte og pasienter utnyttet raskt: det var 1 138 telemedisinbesøk i april, 1 564 i mai og nesten 2 000 i juni. (Siden MIT Medical økte de personlige tjenestene igjen i juli, har det fortsatt å tilby telemedisin, med gjennomsnittlig 2175 besøk i måneden til november.)

Telemedisinens plutselige popularitet er ingen overraskelse for professorer og forskere ved MIT som har studert nytten i årevis. Men konvensjonell visdom har lenge diktert at for å virkelig dra nytte av et legebesøk, må pasienten være i rommet.

Pasienter trodde det ikke var effektivt, og leverandørene trodde de ikke kunne få betalt, sier Gruber. Nå, legger han til, ser de at ingen av disse tingene trenger å være sanne.

Likevel er den post-pandemiske fremtiden til virtuell omsorg usikker. Amerikansk helsevesen, en labyrint av private, statlige og føderale betalere med ulike refusjonspolicyer, gjør dekning av telehelsebesøk til en hodepine. Medisinske lisensieringslover bestemt av hver stat betyr ofte at leger ikke kan gjennomføre virtuelle besøk på tvers av statsgrenser. Den grunnleggende teknologien for å administrere virtuell omsorg er tilgjengelig, men oppdatering og deling av pasientinformasjon mellom leverandørene er fortsatt et problem. For ikke å nevne at ikke alle pasienter vil være like flinke til å navigere i de forskjellige appene og videoverktøyene som kreves - forutsatt at de til og med har smarttelefoner eller datamaskiner i utgangspunktet.

Å overvinne alle disse barrierene krever å gå utover de raske tiltakene som er tatt som svar på pandemien, sier MIT-forskere og professorer. Hva trengs egentlig? Et sett med langsiktige retningslinjer som gjør telehelse til en hjørnestein i amerikansk helsevesen.

Oppadgående medisinsk dogme

Klinikere og offentlige helsemyndigheter i USA var raske til å etterlyse utvidede telehelsealternativer som en måte å stoppe overføring av covid-19: Nancy Messonnier, direktør for National Center for Immunization and Respiratory Diseases ved Centers for Disease Control and Prevention, oppfordret sykehusene å utvide disse tjenestene i slutten av februar. Av spesiell bekymring var helsen til eldre amerikanere, siden selv når lite annet var kjent om viruset, var det klart at det var mer dødelig for personer over 60 år.

Da Trump-administrasjonen erklærte covid-19 som en nødsituasjon for folkehelsen 13. mars, trådte en rekke telemedisinrelaterte bestemmelser for Medicare-mottakere i kraft. Borte var restriksjoner som tidligere gjorde det vanskelig å gjennomføre et virtuelt besøk hos en lege. Pre-pandemi, Medicare kunne betale for telehelse bare hvis en pasient bodde i et utpekt landlig område og dro til et medisinsk anlegg for å konsultere leger basert andre steder. Men nå ville Medicare refundere klinikere for telemedisintjenester som pasienter fikk tilgang til på et hvilket som helst helseinstitusjon i USA, eller til og med ved å ringe hjemmefra. Bare lydanrop, vanligvis ekskludert fra telehelse-dekning, ble også inkludert under de nasjonale nødbestemmelsene - en erkjennelse av at ikke alle har tilgang til videoteknologi.

Pasienter mente at telemedisin ikke var effektivt, og leverandørene trodde de ikke kunne få betalt. Ingen av dem trenger å være sanne.

Utvidelse av telehelsemuligheter fant Det hvite hus-koronavirusrådgiver Anthony Fauci, direktør for National Institute of Allergy and Infectious Diseases, som spesielt god politikk.

Jeg tror telemedisin er en veldig viktig komponent, sa han på en kongresshøring i juni, som svar på et spørsmål om hvorvidt virtuelle besøk kan bidra til å beskytte sårbare mennesker. Når vi ser frem i fremtiden, tror jeg du kommer til å se mye mer av det.

EMILY HAASCH

For Amar Gupta, SM ’80, var de nye føderale tiltakene, selv om de var velkomne, skritt som burde vært tatt før – og Faucis posisjon var en han hadde vedtatt for en stund siden. Gupta er forsker ved MITs informatikk- og kunstig intelligenslaboratorium (CSAIL), og er en langvarig talsmann for telemedisin. Han var medforfatter av en seminal papir utfordret konstitusjonaliteten til lover som hindrer utøvelse av telemedisin på tvers av statsgrenser i USA, og han utformet et populært MIT-kurs, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, som han underviste fra 2016 til 2018. Hans publiserte forskning inkluderer eksempler som viser at telemedisin kan redusere helsekostnader uten negativ effekt på resultatene. En studere medforfatter av Gupta og publisert i juli i fjor i Journal of Urology viser at reise- og ventetider utgjorde 98,4 % av den totale tiden pediatriske pasienter brukte på å besøke urologer for postoperativ behandling. Bytte til virtuell omsorg betydde at barn gikk glipp av færre skoledager og foreldre sparte penger. (Alternativkostnaden ved manglende arbeid for å ta et barn til et personlig besøk ble funnet å være $23,75 per minutt av ansiktsbehandling med en lege; med virtuelle besøk falt kostnaden til $1,14 per minutt.)

Guptas ideer om telemedisin falt ofte for døve ører. Legene insisterte på at konsultasjonen måtte skje ansikt til ansikt, sier han. De pleide å håne meg når jeg sa at det kan gjøres gjennom telemedisin.

Men erfaring fra den virkelige verden lærte ham noe annet. I løpet av et treårig opphold tidlig i forrige tiår ved Pace University i New York City, var Gupta medvirkende til å introdusere telemedisinkonsepter i New York og spilte en sentral rolle i etableringen av Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) i Westchester County. Programmet bruker opplært personell som besøker pasienter i eldresentre og leilighetsbygg for å samle vitale tegn som oksygenmetningsnivåer, puls og blodtrykk, som senere vurderes av en sykepleier. Hvis målingene peker på problemer som unormalt høyt blodtrykk, varsler sykepleieren seniorens primærlege, som deretter kan sette opp et virtuelt besøk for å bestemme de neste trinnene. I de første månedene etter at dette helsevedlikeholdsprogrammet ble rullet ut, bidro det til å redusere antall ambulanseanrop i en del av fylket med 75 %, sier Gupta. Etter hvert som programmet fortsatte, falt sykehusbesøk for TIPS Medicare-pasienter med 50 % og deres korttidsreinnleggelser falt med 76 %.

Virtuell omsorg kan også støtte legers eget velvære. I et flerårig telemedisinprosjekt intervjuet Gupta og hans medforfattere team av flere leger og sykepleiere fra Emory University som hadde blitt overført til Australia i uker eller måneder av gangen slik at pasienter i Atlanta kunne få omsorg om natten fra veluthvilte klinikere. (Gupta og kollegene hadde først foreslått en slik strategi i 2010.) Teamet i Australia jobbet et 12-timers dagslysskift og overleverte deretter ting til klinikere i Atlanta på dagtid i USA. Studien fokuserte på hvordan timeplanen påvirket klinikerne i Australia, og dataene viste at legene og sykepleierne var langt lykkeligere, langt mer avslappet, sier Gupta. Uten tvil var klinikerne i Australia også i en bedre posisjon til å gi god omsorg under Atlantas nattskift. Leger i USA kan jobbe opptil 40 timer uten søvn, som Gupta påpeker, og er mer utsatt for feil når de må kverne seg unna i så lange vakter.

Siden pandemien endret det medisinske dogmet om telehelse, har det raskt blitt en preferanse for mange leverandører. I slutten av april registrerte USA 36 400 bekreftede covid-19-tilfeller på en enkelt dag – ikke i nærheten av desembers 200 000 pluss daglige tilfeller, men rekordhøye på én dag på den tiden. Samme måned gjennomførte helseinformasjonsselskapet IQVIA en undersøkelse blant rundt 300 leger – både primærleger og spesialister – om deres bruk av telemedisin.

I løpet av en uke med de utbredte amerikanske nedstengningene i fjor vår, var mer enn halvparten av deres interaksjoner med pasienter via telemedisin, opp fra 9 % før pandemien. Og legene som ble spurt sa at de forventet å fortsette å bruke telehelse for mer enn 20 % av pasientinteraksjonene deres når pandemien tar slutt.

Trenden kan være nøkkelen til å holde små klinikker flytende, sier Mei Wa Kwong, administrerende direktør for Center for Connected Health Policy, en ideell organisasjon som har jobbet for å integrere telehelse i USAs helsevesen i over et tiår.

Da pandemien rammet og folk var redde for å gå til klinikken, måtte de vende seg mot telehelse, og det reddet faktisk mange av dem, sier hun. Telehelse var en livline for dem i å kunne holde dørene åpne.

Fremover tror jeg det ikke er tvil om at vi vil ha mye mer telehelse enn vi hadde før pandemien, sier Gruber. Spørsmålet er på en måte hvor mye og i hvilken grad det fortsetter å erstatte personlig helsehjelp?

Tekniske problemer

Selv blant de som er enige i at telehelse henger igjen, gjenstår avgjørende spørsmål om de beste måtene å implementere teknologien og håndtere lovene som for tiden står i veien for den.

Retsef Levi, en professor ved MIT Sloan School of Management, er kjent med noen av disse barrierene fra første hånd: i likhet med Harris, er han lege ved et helsesenter. Etter nøderklæringen i mars, sammenkalte han og andre Sloan-professor Simon Johnson, PhD '89, Covid-19 Policy Alliance, et team av eksperter innen medisin, logistikk og databehandling. Veldig raskt ga teamet ut to ambisiøse politiske papirer som skisserer måter å distribuere telemedisin på statlig og føderalt nivå – inkludert opprettelsen av et nasjonalt covid-19-senter som vil gjøre telehelse tilgjengelig for alle i landet.

Forslagene ble ikke vedtatt på noen systemisk måte, men Levi sier de understreker en pågående bekymring for at de typiske reglene rundt refusjon og tverrstatspraksis hindrer utvidelsen av telehelse. Hva skjer når folkehelsekrisen avsluttes, og ulike lover som ble lempet antagelig går tilbake til sin opprinnelige form?

Vi må spørre oss selv hva slags system vi ønsker å ha. Hva er den riktige måten å levere helsehjelp og administrere helse på? sier Levi. Si det slik: Jeg tror ikke at vi, med pandemien, begynte å levere noe som vi ikke kunne levere før gjennom telehelse. Det tvang oss bare til å gjøre det rette.

Å innlede en ny bølge av telemedisin krever å møte noen sentrale teknologiske utfordringer. I USA er en interoperabilitet, som fortsetter å være en total katastrofe, sier Gupta. Det er et stort spørsmål om hvordan leger oppdaterer og deler informasjon, ikke bare mellom ulike sykehus, men også blant leger som jobber ved samme sykehus. Tre spesifikke problemer må tas opp: hvordan transportere pasientdata på en sikker måte; hvordan du formaterer disse dataene; og hvordan sikre at ulike typer helsepersonell – leger, sykepleiere, farmasøyter, laboratorieteknikere – vet hva disse dataene sier.

Akkurat nå er det ingen standarder for å katalogisere noe så enkelt som et hjerteslag tatt opp via et digitalt stetoskop. Stetoskopet kan spore det i et halvt minutt, men leverandøren vil kanskje ha den informasjonen i minuttet. Med mindre leverandøren vet den riktige enheten, ligner situasjonen på en amerikaner som forteller en fransk person at det er 40 grader kaldt ute.

Det er ingen tvil om at vi vil ha mye mer telehelse enn vi hadde før pandemien. Spørsmålet er hvor mye?

Den digitale dingsen som brukes til å dele pasientdata på en sikker måte, må også forbedres. Mens de jobbet i Australia, brukte Emory-legene og sykepleierne universitetssystemet til å overføre sensitiv informasjon, men de måtte forholde seg til lange behandlingsforsinkelser. Gupta sier at leverandører må motstå å bruke ukrypterte enheter – som deres egne mobiltelefoner – av hensyn til hastigheten.

Selv når disse problemene er løst, sier talsmenn for telehelse, er en mer grunnleggende utfordring å endre tankegangen om hva denne teknologien kan tilby. Det er en tendens, som det er med all teknologi, til å tenke på at telehelse bare er en bedre måte å gjøre noe på som vi gjorde tidligere, sier Micky Tripathi, PhD '00, en ekspert på helse-IT som ledet den ideelle organisasjonen Massachusetts eHealth Collaborative og er nå leder i helsedataselskapet Arcadia.

Fire måter telehelse kan bidra til å bekjempe covid

• Covid-19 Policy Alliance, ledet av Sloan-professorene Vivek Farias, Simon Johnson, PhD '89, Kate Kellogg og Retsef Levi, identifiserte fire måter telemedisin kan bidra til effektivt å allokere knappe helseressurser for å håndtere og inneholde pandemien:

• 1) Tilrettelegge for sikker massetesting.
  

  Telefon- eller videointervjuer kan brukes til å finne ut hvem som trenger en test og planlegge avtaler på en måte som balanserer belastningen på tvers av teststeder.

• 2) Forhindre at sykehus blir smittet.

• 3) Behandle milde tilfeller.

• 4) Erstatt rutinemessige kontorbesøk.
  

  Se høyrisikopasienter (som de på sykehjem) eksternt for å forhindre infeksjoner og overveldende intensivavdeling.

Telemedisin, sier Tripathi, kan være mye mer enn bare en måte å konsultere en lege på via telefon eller video. Tenk på fingertupp-pulsoksymetrene mange amerikanere har vendt seg til under covid-19-pandemien for å holde øye med sine egne oksygennivåer. Se nå for deg digitalt tilkoblede enheter som elektroniske stetoskoper og telemetrikompatible elektrokardiografer som kan overføre data om en pasients hjerterytme, respirasjon og blodoksygennivåer. Slike enheter kan distribueres til folk som trenger dem, med data samlet inn via smarttelefon-appen. Eller sykepleiere kan foreta husbesøk med bærbare ultralydmaskiner og annet medisinsk utstyr for å samle pasientinformasjon hjemmefra.

[Telemedisin] lar oss gjøre så mange andre ting, sier Tripathi. Det vil ikke bare være en erstatning for et besøk på stedet.

Men selv om regelmessig innsamling av data hjemme kan forbedre omsorgen, dekker ikke forsikringssystemet alltid medisinsk utstyr for pasienter. Hypertensjon, for eksempel, kan overvåkes eksternt, men blodtrykksmansjetter er ikke dekket. I helsevesenet vårt avhenger alt av hvem som skal betale for det og hva som er dekket av forsikring, og det representerer en betydelig barriere, sier Harris, som ble professor emeritus i juli og fortsetter å praktisere i Los Angeles.

Nå som pandemien har fått leger til å revurdere telemedisin, virker en samlet innsats for å integrere disse tjenestene i det amerikanske helsevesenet mer sannsynlig.

For Harris har telemedisin ikke bare vært en måte å holde klinikken i drift under pandemien: den har tilbudt pasientene fordeler de aldri har hatt før. Nå som de kan snakke med leger hjemmefra, betyr ikke det å få den omsorgen de trenger å forhandle om planleggingskonflikter eller ta en dag fri fra jobben. Og eldre pasienter kan få hjelp av familiemedlemmer når det kommer til å lese reseptbelagte flasker eller beskrive symptomene.

Den kanskje største endringen Harris legger merke til er hvor mye mer avslappet og komfortabel pasientene hans er. Det fører til bedre kommunikasjon, bedre samtaler og bedre informasjon om hvordan de kan ta vare på sin egen helse.

Telemedisin har vært en enorm begivenhet, sier han. Jeg håper den er kommet for å bli.

gjemme seg