211service.com
En sunn forståelse
Bryce Vickmark
Tilbake i 2008 hadde helsemyndighetene i Oregon nok penger til å la flere personer bli med i deres statlige Medicaid-system. De regnet med at etterspørselen ville overstige antall ledige plasser, så staten kjørte en tegning: 90 000 personer søkte, og 10 000 ble akseptert.
Det uvanlige programmet virket nesten designet for at Amy Finkelstein, PhD '01, skulle studere. Finkelstein, John og Jennie S. MacDonald-professoren i økonomi, er en ledende helseøkonom og bruker en betydelig del av tiden sin på å lete etter nye ideer og data. Og dette var en gylden mulighet til å studere virkningen av Medicaid, med en innebygd kontrollgruppe.
Men hun hørte først om programmet fra en komiker.
Oregon kjørte dette lotteriet, sier Finkelstein, sittende på kontoret hennes i E52. Stephen Colbert gjorde en forfalskning med det. Du vet, jeg kan ikke etterligne ham, men egentlig: 'Har du hørt om denne gale tingen? De driver et lotteri for helsevesenet. I Oregon! Klø og snus – vant jeg en nyre?’
Plutselig, i kunnskap om en lovende ny forskningsmulighet, begynte Finkelstein å jobbe med Oregon-tjenestemenn og helseøkonomiske kolleger. Det definerende trekk ved Finkelsteins karriere er at hun bringer fint skjerpede datapunkter til samtaler i helsevesenet som var drevet av bare antakelser. Hvilken forskjell gjør det for mennesker, medisinsk og økonomisk, når de får helseforsikring? Hva er den økonomiske konsekvensen av å bli innlagt? Hva driver helsekostnadene: legenes avgjørelser eller pasientenes tilstand? Gang på gang har Finkelstein gjort slike diskusjoner strengere.
For eksempel, i flere tiår holdt konvensjonell visdom at uforsikrede mennesker ikke manglet tilgang til medisinsk behandling, fordi de alltid kunne bruke akuttmottak. Hvis de uforsikrede rutinemessig var avhengige av disse fasilitetene for å håndtere problemene sine, ser det ut til at å bli med i Medicaid, det stort sett føderalt finansierte forsikringsprogrammet for lavinntektsamerikanere, ville kutte ned på akuttmottaket, ikke bare fordi folk ville ha andre alternativer for rutinemessig behandling men også fordi de kan unngå akutte medisinske problemer ved å få bedre forebyggende behandling. Men det Finkelstein og hennes kolleger fant trosset forventningene: Medicaid-anmeldte besøker akuttmottaket oftere når de først blir med i programmet, og deres økte akuttbehandling fortsetter i minst to år. Sjansen for at noen vil gjøre både et akuttbesøk og et besøk i primærhelsetjenesten øker med 13 prosentpoeng med Medicaid.
En studie medforfatter av Amy Finkelstein viser hvor amerikanske medisinske leverandører mest sannsynlig vil tilby tester og behandlinger, gitt populasjoner med tilsvarende nivåer av underliggende helse. I områder med større diagnostisk intensitet (mørkerød er mest intens), virker den generelle helsen dårligere fordi flere problemer oppdages.
GJENNOMFØRING AV FORSKERNEForskning fra Oregon Medicaid-eksperimentet avslørte også flere andre ting eksperter ikke hadde visst. Politikere fikk plutselig bevis på at Medicaid-dekningen øker det totale legebesøket, reseptbelagte legemidler og sykehusinnleggelser. De kan med sikkerhet si at det å være på Medicaid reduserer pasienters egenutgifter og ubetalt medisinsk gjeld. Og de kan peke på bevis på at selv om Medicare ikke ser ut til å endre noen fysiske helsetiltak, for eksempel blodtrykk, øker det pasientenes selvrapporterte gode helse og ser ut til å redusere forekomsten av depresjon.
Kort tid etter havnet denne forskningen på forsiden til New York Times.
Det var et ekstremt viktig bidrag til policydebatten, rundt hva som ville skje hvis du la til mer forsikringsdekning, sier James M. Poterba, Mitsui-professoren i økonomi ved MIT, som var Finkelsteins hovedrådgiver for avhandling og nå er hennes kollega. Det var betimelig; det var rett på den nasjonale agendaen, legger han til. Det hadde virkelig en veldig viktig innvirkning på diskusjonen om politikk som Affordable Care Act.
Finkelsteins mange artikler om Oregon-programmet utgjør det dypeste empiriske arbeidet som hittil er gjort om emnet Medicaid, men de representerer bare en del av forskningsporteføljen hennes. Arbeidet hennes inkluderer studier av Medicare, det føderale helseforsikringsprogrammet for seniorer, samt arbeid med det langsiktige økonomiske resultatet av å bli innlagt på sykehus, verdien av langtidspleieforsikring, årsakene til geografisk variasjon i helsekostnader. , og mye mer. (Se 8 ting vi nå vet om helseøkonomi takket være Amy Finkelstein og hennes samarbeidspartnere.)
8 ting vi nå vet om helseøkonomi takket være Amy Finkelstein og hennes samarbeidspartnere
Etterkrigstidens spredning av helseforsikring – spesielt Medicare – ansporet i stor grad til bruk av medisinsk behandling.
Fra 1950 til 1990 økte USAs utgifter til helsetjenester seksdoblet. Forskere trodde en gang at veksten av helseforsikring hadde lite med dette å gjøre. Men Finkelstein fant ut at spredningen av helseforsikring - spesielt bruken av Medicare i 1965 - står for halvparten av økningen i medisinske utgifter. Når folk har dekning, bruker de det.
Medicare reddet
pasienter en bunt.Helseforsikring reduserer økonomiske belastninger. Finkelstein har dokumentert at Medicare reduserte medisinske utgifter og ubetalt medisinsk gjeld. For eksempel så den fjerdedelen av den eldre befolkningen som hadde hatt de største utgiftene sine medisinske utgifter nedgang med 40 %.
Forsikringsselskapene gjør en bunt på
langtidsforsikring.Langtidsforsikring dekker kostnadene ved å håndtere kroniske medisinske tilstander, og hjelper til med å betale for slike ting som sykehjemspleie og hjemmehelsetjeneste. Finkelstein studerte det grundig tidlig i karrieren, og konkluderte med at folk som kjøper politikk får tilbake bare 49 cent på dollaren.
Medicaid endrer måten folk bruker helsetjenester på.
Finkelstein fant at i motsetning til forventningene, øker Medicaid-registrerte besøk på akuttmottaket etter å ha blitt med i programmet. Pasientbesøk til både akuttmottak og primærlege øker med 13 prosentpoeng med Medicaid, noe som også øker det totale legebesøket, bruken av reseptbelagte legemidler og sykehusinnleggelser, og reduserer pasienters egenutgifter og ubetalt medisinsk gjeld.
Leger og pasienter står begge bak de geografiske forskjellene i helsekostnader.
Finkelstein har undersøkt de geografiske prisforskjellene for helsetjenester i USA, og funnet at omtrent halvparten av kostnadsforskjellene skyldes pasientegenskapene og omtrent halvparten skyldes forskjellene mellom tilbydere. Hun avdekket også betydelig variasjon i diagnostisk intensitet - tilbøyeligheten til leverandørene til å tilby tester og behandling - i forskjellige regioner i USA. Miami, Detroit-området og Long Island er spesielt testtunge områder.
Konkurser direkte forårsaket av medisinske utgifter har vært
overvurdert, men redusert inntjening og økt arbeidsledighet etter sykehusinnleggelse har blitt oversett.Når presidentkandidater krangler om medisinske konkurser, blir Finkelsteins tall sett på som de beste tilgjengelige. Selv om det ofte rapporteres at 60 % av konkurssøknadene direkte kan tilskrives medisinske kostnader, fant hun ut at det er nærmere 4 % – men det økonomiske slaget fra dårlig helse er fortsatt betydelig når det gjelder redusert inntjening og sysselsetting.
Å bli innlagt på sykehus etter fylte 50 kan skade ditt langsiktige inntektspotensial.
Finkelstein fant at selv tilsynelatende rutinemessige sykehusinnleggelser har straffende langtidseffekter. Blant personer i alderen 50 til 59 år, for eksempel, reduseres sysselsettingen med 11 % og inntekten med 20 % i løpet av de neste fire årene.
Sykehusenes proaktive omsorgsteam ser ikke ut til å hjelpe.
En studie medforfatter av Finkelstein og utgitt tidlig i 2020 viste at hotspotting – et forsøk på å redusere sykehusinnleggelser og kostnader for sårbare høybrukspopulasjoner gjennom bruk av proaktive omsorgsteam – ser ut til å ikke ha noen effekt i det hele tatt på pasienters reinnleggelsesrate.
Fra hennes første publiserte artikkel i 2002 til begynnelsen av 2020, har Finkelstein skrevet eller medforfatter 49 fagfellevurderte tidsskriftartikler basert på original forskning, ytterligere 10 tidsskriftartikler som fungerer som oversikter over bestemte emner, og åtte publiserte konferanseartikler.
Jeg vet mye om Amy, sier Heidi Williams, en Stanford University-økonom som har skrevet artikler sammen med Finkelstein og en gang hadde et kontor ved siden av henne som MIT-kollega. Men det er deler av forskningen hennes jeg ikke en gang vet om, fordi hun er så produktiv.
I 2012 ble Finkelstein tildelt John Bates Clark-medaljen, gitt av American Economic Association til den beste økonomen under 40. I 2018 vant hun et MacArthur-stipend, ofte omtalt som et genistipend. Hun har også blitt valgt inn i American Academy of Arts and Sciences og (uvanlig for en økonom) til Institute of Medicine. Og hun er den grunnleggende redaktøren av American Economics Review: Insights og co-director the Public Economics Program of the National Bureau of Economic Research.
Men på tross av all den produktiviteten, alle prisene og alle de krevende empiriske studiene på CV-en hennes, tar Finkelstein den posisjonen at hun, som de fleste av oss, forstår relativt lite om helseforsikrings- og helsevesenet.
Hvis du gjorde meg til konge eller dronning av verden, er det ikke åpenbart hvordan vi skal utforme helsevesenet vårt, sier hun. Noe som gjør meg til en veldig dårlig samtalepartner for cocktailparty, for når folk sier «Hva synes du om Medicare for All?» eller «Hvordan bør vi utforme helseforsikring?» er min vanlige reaksjon «Vel, jeg vet ikke svaret, og det er derfor jeg jobber med det.» Det er mange ting jeg vet eller tror jeg vet svaret på, men det er ikke de tingene jeg forsker på.
Helsevesen vs helseforsikring
Når Finkelstein forteller om Stephen Colbert-anekdoten, tar hun en pause for å korrigere talkshow-verten. Oregon drev ikke et lotteri for helsetjenester, slik han hadde det.
Det er ikke helt riktig, sier hun. Det er helse forsikring .
Dette skillet - mellom helsevesen og helseforsikring - betyr mye for å forstå hva Finkelstein gjør. I det meste av det første tiåret av karrieren, frem til 2010 eller 2011, fokuserte hun på helseforsikring: hvilken forskjell gjør det når folk har det? For den fjerdedelen av den eldre befolkningen som lider av de største medisinske kostnadene i forhold til inntekt, fant hun for eksempel at tilgang til Medicare reduserte utgiftene deres med 40 %.
Finkelstein har fortsatt å studere helseforsikring, men i løpet av det siste tiåret har hun også studert hvor effektivt helsevesenet i seg selv er. For eksempel fant en artikkel hun nylig publiserte i New England Journal of Medicine at hotspotting - programmer rettet mot å forhindre at visse pasienter med komplekse tilstander måtte returnere til sykehuset - hadde liten betydelig innvirkning.
Selv nå anser Finkelstein imidlertid studier om helsetjenester som en relativt ny gren av forskningen hennes.
Over tid begynte folk å si «Å, så du er helseøkonom,» fordi mye av arbeidet mitt var på helseforsikring, forteller hun. Og jeg ville si: 'Nei, jeg er forsikringsøkonom.' Og mannen min sa til meg: 'Du sier det som om det skulle være mer interessant.'
Hun legger til: Jeg forstår at det heller ikke høres ut som en god cocktailpartysamtale.
Bestemt til akademia
Finkelstein vokste opp på Manhattan, barnet til biologiprofessorer, og kaller seg selv på spøk konstitusjonelt uegnet for ethvert yrke utenfor akademia. Jeg har alltid trodd, riktig eller feil, at jeg skulle bli professor, sier hun.
Riktig, viser det seg. Finkelstein studerte statsvitenskap som undergraduate ved Harvard, men graviterte til økonomi delvis fordi hun hadde tatt økonomen Lawrence Katz sitt kurs Social Problems in the American Economy. Etter eksamen med høyeste ros fra Harvard, tok hun en mastergrad i økonomi fra Oxford University og ble deretter stabsøkonom i Det hvite hus's Council of Economic Advisers, ledet av den fremtidige amerikanske sentralbankens leder Janet Yellen.
Hun var en fenomenal person å jobbe for, i likhet med alle de andre seniorøkonomene der, sier Finkelstein. Men på toppen av det, legger hun til, ble jeg eksponert for så mange forskjellige økonomiske temaer. Når jeg tenkte på de tingene jeg likte å jobbe mest med, jobbet jeg litt med naturkatastrofeforsikring, noe med bilforsikring, noe med arbeidsledighetsforsikring – fellesnevneren var forsikring.
Finkelstein likte forsikring på grunn av dens ufullkommenhet – en årsak som kan gi gjenklang hos alle som har besøkt en lege og senere blitt belastet et irriterende gebyr som ingen kundeservicerepresentant kan forklare.
Tegneserieversjonen av økonomi er Adam Smith, den usynlige hånden, markeder som fungerer perfekt, sier Finkelstein. Det virket som [for meg] at forsikringsmarkeder var et veldig viktig sett med markeder for økonomien der det var klar teori, tilbake til [økonomene] Michael Rothschild, [Joseph] Stiglitz og George Akerlof, [men] disse markedene gjorde det ikke faktisk fungerer, og det kan derfor være rom for velferdsforbedrende statlige inngrep. Hun innså at empirisk bevis om dette emnet kunne vise seg nyttig for beslutningstakere.
Fra Council of Economic Advisers ble Finkelstein tatt opp i MITs PhD-program i økonomi, et ideelt sted for en empirisk tenkende student. Og blant noen svært motiverte jevnaldrende skilte hun seg ut.
BRYCE VICKMARKSelv som en tidlig utdannet student var Amy ekstremt talentfull til å spore opp data som kunne brukes på spesielle spørsmål, sier Poterba. Han legger til: Hun har alltid hatt et veldig godt instinkt for å identifisere viktige spørsmål som må studeres.
Etter å ha mottatt sin doktorgrad fra MIT i 2001, tilbrakte Finkelstein tre år som juniorstipendiat i Harvard Society of Fellows. Hun begynte igjen i MIT som adjunkt i 2005 og fikk ansettelse innen tre år etter utnevnelsen. Formelen hennes for suksess er enkel: hun jobber konsekvent og veldig hardt med et emne som gir henne energi, og søker kontinuerlig etter data som kan brukes på presserende medisinske spørsmål.
Jeg tror aldri Amy noen gang har kastet bort tid på jobb, sier Williams, som beskriver henne som en usedvanlig klartenkende kollega. Hun er veldig flink til å spørre: «Hva er fakta?» Og hun er veldig gründer når det gjelder å få nye data.
For en talldrevet MIT-utdannet økonom er Oregon Medicaid-eksperimentet akademisk kattemynte, fordi statens bruk av et lotteri skapte to ellers identiske grupper mennesker å studere: de som fikk tilgang til Medicaid og de som ikke gjorde det. Ved å sammenligne resultatene for de to gruppene, er det mulig å få en klar titt på Medicaids effekter.
Tilsvarende er Finkelsteins nylige arbeid med hotspotting viktig på grunn av dets metodologiske sofistikering, som har sådd tvil om et populært konsept. Publikasjoner som New Yorker har fremhevet data fra landets mest kjente hotspotting-program, i Camden, New Jersey, som hadde vist tilsynelatende suksess: omtrent 40 % av pasientene som deltok i programmet etter å ha blitt løslatt fra sykehuset, trengte ikke å tilbake i løpet av de neste seks månedene.
Men Finkelstein og hennes kolleger (inkludert Joseph Doyle fra MIT Sloan School of Management) jobbet med Camden Coalition of Healthcare Providers, gruppen som opprettet programmet, og gjennomførte en randomisert kontrollert studie. Studien delte en populasjon av pasienter som nettopp hadde blitt løslatt fra sykehuset i to, og tildelte halvparten til hotspotting-programmet. Resultatet? I begge gruppene trengte ca. 40 % ikke å bli rehospitalisert innen seks måneder etter utskrivning. Hvis en tilsvarende del av nesten hvilken som helst gruppe pasienter vil være i stand til å unngå å returnere til sykehuset i seks måneder, kan den tilsynelatende suksessen med hotspotting godt være en illusjon.
Hvis du gjorde meg til konge eller dronning av verden, er det ikke åpenbart hvordan vi skal utforme helsevesenet vårt. Noe som gjør meg til en veldig dårlig cocktailparty-samtaleist.
Finkelsteins forskning har også vist at noen populære påstander om helsekostnader er feil. Tenk på en kort politisk kontrovers fra 2019. Washington Post faktasjekket Bernie Sanders sin ofte gjentatte påstand om at 500 000 mennesker i USA begjærer seg konkurs årlig på grunn av medisinske utgifter; tallet stammer fra en undersøkelse Elizabeth Warren var med på å gjennomføre, der folk ble spurt om medisinske kostnader hadde ført til deres konkurser.
Undersøkelser har sin verdi, men i 2019 viste to artikler av Finkelstein og kolleger, basert på en intensiv studie av California medisinske og kredittjournaler, tallene i mer nøyaktige termer, noe som tyder på at mange færre enn 500 000 konkurser direkte kan tilskrives medisinske utgifter ( som innlegget bemerket). Samtidig avslørte arbeidet imidlertid at de økonomiske konsekvensene av sykehusinnleggelse, målt i økt arbeidsledighet og redusert inntekt, fortsatt er ekstremt alvorlige (og senere kan være blant årsakene, om ikke den eneste årsaken, til konkurs).
Finkelstein på sin side holder seg utenfor den politiske kampen, og understreker i stedet strengheten i disiplinen hennes.
Jeg tror at økonomi har vært i forkant i utviklingen av troverdige empiriske metoder, som jeg håper vil si bredere ut, sier hun.
Undersøker politikken mot fattigdom
Det er ingen Finkelstein-formel for å identifisere et plausibelt studietema - bare et pågående forsøk på å se om det er data eller en mulighet til å studere et presserende spørsmål. En del av en helseøkonoms jobb, bemerker Finkelstein, innebærer å forfølge potensielle forskningsprosjekter som ikke slår ut.
Det er en konstant dans mellom spørsmålene som motiverer deg og svarene du kan levere, sier hun. Du prøver å finne en match som er i skjæringspunktet mellom interessant og gjennomførbart. Du ser bare de gangene vi lykkes.
Denne bekymringen med empirisk god økonomi går gjennom hele Finkelsteins husholdning. Mannen hennes er MIT-økonomiprofessor Benjamin Olken, en fattigdomsforsker som har brukt år på å utføre felteksperimenter i Indonesia. Olken er også mangeårig medlem (og nå direktør) av MITs Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL), det innovative forskningssenteret som har slått til ved å legge vekt på bruken av empiriske funn fra felteksperimenter som en guide for fattigdomsbekjempelse Politikk.
Da to av J-PALs grunnleggere, Abhijit Banerjee og Esther Duflo, PhD ’99, vant Nobelprisen i økonomi i fjor høst, fulgte Finkelstein og Olken dem til prisutdelingen i Stockholm. Finkelstein har de siste årene også blitt J-PAL-funksjonær. I 2013 lanserte hun og Lawrence Katz, hennes gamle Harvard-professor, J-PAL North America, en ny gren av organisasjonen.
Noe av J-PAL North Americas forskningsinnsats er fokusert på helsetjenester, for eksempel et pågående prosjekt som arrangerer regelmessige sykepleierbesøk for lavinntektsfødende førstegangsfødende i South Carolina. Men omfanget går utover helsevesenet; ett prosjekt er en studie i flere byer av sommerarbeidsprogrammer for ungdom.
Som medvitenskapelig direktør for J-PAL Nord-Amerika nyter Finkelstein muligheten til å designe eksperimenter. (Oregon-studien undersøkte tross alt et randomisert program som allerede var på plass.) Hun sier at hun fortsatt har mye å lære av Duflo og Banerjee, hvis velutviklede ferdigheter i kunsten å eksperimentere design hun beundrer.
Kort sagt, Finkelsteins J-PAL-arbeid setter henne i posisjon til å lære enda mer om håndverket hennes, samtidig som det oppmuntrer og støtter andre helseøkonomer. Allerede en dedikert lærer ved MIT, gjør hun nå enda mer for å veilede juniorkolleger også.
Det har vært en enorm tilstrømning av flotte unge økonomer som jobber med helseøkonomi, så det er en veldig fin tid å jobbe i dette feltet, sier hun. Til tross for alt hennes selvironiske side om studiet av forsikring, vil hun at andre forskere skal dele hennes fascinasjon for feltet. En av hovedrollene mine i livet nå, sier hun, er å ta disse veldig, veldig smarte økonomene som jobber med, etter min mening, veldig kjedelige emner og få dem til å studere helsevesenet.